この様式の一覧表が7年分必要である。次の事業収支見積書と連動する形になり、予定する車種の一覧表を年度ごとにまとめる。初年度登録、取得年月、購入費またはリース費、減価償却費、修繕費、年間走行距離、ドライブレコダーの装着の有無、ドライブレコダーの導入費、ＡＳＶ技術の種類、後付ＡＳＶ導入費の内容になっている。